Qu'est-ce que la caisse primaire d'assurance maladie ?
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) gère l'assurance maladie et ses bénéficiaires sous le régime général. Elle couvre cinq catégories de risques : maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles, invalidité, décès.
Elle assure la prise en charge financière des soins liés à la santé ainsi que le maintien d'un revenu en cas d'accident ou de maladie empêchant l'assuré d'exercer une activité professionnelle.
Elle a en charge la gestion des droits des assurés, le traitement des feuilles de soins, y compris leur transmission aux assurances santé complémentaires, le remboursement des frais médicaux et les paiements des indemnités journalières en cas d'arrêt de travail.
Elle a aussi un rôle important dans la prévention des risques par la révision annuelle de plans d'action et de prévention des risques pour réduire les dépenses de santé, en partenariat avec les professionnels de la santé.
À noter : les travailleurs indépendants déclarant leur activité à partir du 1er janvier 2019 seront rattachés à la CPAM. Pour ceux l'ayant déclaré avant cette date, ils seront automatiquement rattachés à partir de 2020.
Qu'est-ce que la carte vitale ?
Depuis 1999, chaque assuré possède une carte vitale. C'est une carte à puce nominative qui atteste des droits à l'assurance maladie. Elle contient toutes les informations nécessaires pour le remboursement des frais de santé ou pour bénéficier du tiers-payant chez les professionnels de la santé conventionnés et dans les pharmacies : identité, numéro de Sécurité sociale, régime d'assurance maladie, caisse rattachée au lieu d'habitation, ainsi que les droits particuliers, tels que le ticket modérateur, la CMUC, ou l'ACS. Elle dispense de l'envoi des feuilles de soin.
L'obtention de la carte vitale est automatique et gratuite. Jusqu'à 16 ans (ou 12 ans sur demande), les enfants sont les ayants droit du père ou de la mère. Après cet âge, ils ont leur propre carte avec le numéro de Sécurité sociale qui leur a été attribué à la naissance. Pour les nouveaux arrivants en France, la carte vitale est délivrée dès l'attribution du numéro de Sécurité sociale.
En cas de perte, de vol ou de détérioration, il suffit de le signaler soit par le compte personnel Ameli, soit par courrier, téléphone ou directement au guichet. Dans ces trois derniers cas, les délais de traitement seront plus longs. Il faut ensuite transmettre les documents demandés, et une nouvelle carte sera envoyée selon les modalités choisies.
À noter : il est nécessaire de mettre à jour sa carte vitale chaque année ou à chaque changement de situation. Des bornes sont disponibles à cet effet dans les points d'accueil des CPAM et dans les pharmacies.
La CMUC et l'ACS
La CMU et l'ACS évitent aux bénéficiaires l'avance des frais de santé.
La CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) prend gratuitement en charge la part complémentaire des frais médicaux de ses bénéficiaires. Elle inclut les dépenses de santé liées aux soins dentaires, optiques et auditifs. Elle peut être accordée sous conditions : avoir la nationalité française ou être titulaire d'un titre de séjour (ou en cours d'obtention), résider en France depuis plus de trois mois consécutifs et avoir des revenus n'excédant pas le plafond déterminé (734€ mensuels pour une personne seule).
L'ACS (aide au paiement d'une complémentaire santé) est une aide financière destinée à payer une complémentaire santé et garantissant des tarifs médicaux sans dépassement d'honoraires. Les conditions de résidence sont les mêmes que pour la CMU, et les revenus ne doivent pas être supérieurs au plafond d'attribution (991€ mensuels pour une personne seule).
Comment consulter les relevés de compte de la CPAM ?
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) produit des relevés de compte pour chaque affilié sur lesquels figurent les remboursements des frais médicaux effectués et la part prise en charge par les organismes d'assurances complémentaires, les indemnités journalières lors d'un arrêt de travail, les rentes et les pensions d'invalidité. Ces relevés sont consultables sur le compte personnel Ameli ou sont envoyés par voie postale à l'adresse de résidence de l'assuré si ce dernier n'a pas de compte internet. Dans ce cas, les délais de traitement seront beaucoup plus longs.
Comment contacter la CPAM ?
Il est possible de contacter la CPAM de différentes manières, la plus simple étant par le compte personnel Ameli en envoyant un e-mail dans la rubrique « ma messagerie ». Les services de la CPAM sont également disponibles par téléphone au 3646 ou directement dans les points d'accueil du lundi au vendredi aux heures d'ouverture.
Pour un meilleur traitement, avant toute démarche, il est conseillé de se munir de son numéro de Sécurité sociale, composé de 13 chiffres plus une clé de contrôle de 2 chiffres.
Comment la CPAM est-elle financée ?
La CPAM est financée par les cotisations sociales prélevées sur les activités salariées (maladie, vieillesse, famille, ...). Une part de ces cotisations incombe aux employeurs, l'autre aux salariés. Elles contribuent au financement à hauteur de presque 59%. La CSG (contribution sociale généralisée) est un prélèvement sur l'ensemble des revenus : salaires, allocations (préretraite, chômage, maladie), pensions (retraites, invalidité), revenus patrimoniaux et de placements, produits liés aux jeux. Elle représente plus de 20% des recettes de la Sécurité sociale. D'autres impôts et taxes contribuent à son financement, tels que ceux liés aux droits de consommation de boissons alcoolisées et de tabac, ceux perçus sur les médicaments et dispositifs médicaux, sur les jeux, etc. Ils représentent environ 13% des recettes.
D'autres sources provenant de l'État ou d'autres organismes de Sécurité sociale participent au financement à un peu plus de 6%.
Conclusion
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) existe depuis 1945. Les assurés ont vu les procédures administratives s'alléger avec l'apparition de la Carte vitale en 1999 et la création du site Ameli.fr en 2007. Ce dernier permet un accès facilité à tous les documents relatifs aux traitements des prises en charge.
À noter : il faut être vigilant sur les risques de phishing : tous numéros de téléphone autres que le 36 46 ou le 05 53 35 62 37 n'émanent pas de la CPAM. Il ne faut en aucun cas y donner suite. Un courriel vous demandant de donner des informations autrement que par le biais de votre compte personnel Ameli est lui aussi frauduleux. Il faut le signaler en spam et le supprimer immédiatement de votre messagerie. Pour plus de renseignements, vous pouvez consulter l'ANSSI (agence nationale de la sécurité des systèmes d'information).